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      基于指南/共识推荐 ：人血白蛋白在心脏手术中的临床应用

      2024/2/28 浏览次数： 点击 ：2217
      心外科患者临床特征复杂 ，往往合并心力衰竭及功能异常，加之体外心肺循环等医疗操作带来的一系列问题 ，使得围手术期液体管理具有不同于其他手术类型患者的复杂性与特殊性[1] 。晶体液导致的液体过负荷已被证实为影响外科手术患者发病率和病死率的独立危险因素[2]。

      合理、有效的液体管理可提高手术成功率 ，实现长期生存获益的治疗目标 。人血白蛋白以其独特的临床优势，在心外科的液体治疗中起到举足轻重的作用[1]。
       

      人血白蛋白在心外手术中有何影响 ？

      又该如何在心外手术围手术期使用？

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      人血白蛋白在心外手术围术期具有重要作用

      人血白蛋白在心外科围手术期综合管理中具有举足轻重的地位，主要用于蛋白体外心肺循环泵预充液、液体复苏治疗以及纠正围手术患者的低白血症[1] 。

      血清白蛋白水平对心脏手术预后有较大影响 。有研究证实，接受冠状动脉旁路移植术（CABG）后发生低白蛋白血症的患者拥有更高的院内死亡率 、脓毒症发生率 ，以及更高的与出血有关的并发症和重症监护室（ICU）停留率。

      研究纳入了2818名患者 ，术前患者血清白蛋白水平正常，营养状况正常 ，根据其术后血清白蛋白水平的不同分为白蛋白水平正常组（≥35 g/L），轻度低白蛋白血症组（30-34.9 g/L），中度低白蛋白血症组（25-29.9 g/L）和严重低白蛋白血症组（＜25 g/L） ，评估患者结局 ，包括院内死亡率、术后并发症和长期生存 。

      结果显示，心脏术后较高血清白蛋白水平与减少住院时间有关（OR ：0.84; 95%CI:0.82-0.87; P＜0.001） ，血清白蛋白较低的亚组患者长期生存率差（5年死亡率：正常亚组94.3%，轻度87.4%，中度83.1%，重度72.4%，P＜0.001）。

      研究结论认为心脏术后低白蛋白血症发生率较高 ，即使在长期的情况下 ，低白蛋白血症的程度也可能与最差的预后相关[3] 。
       


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      基于指南/共识推荐：

      人血白蛋白在心脏手术中的应用


      一、许多指南/共识均推荐在心脏手术中使用人血白蛋白治疗

      图片  2017 《欧洲心胸外科协会（EACTS）/欧洲儿科心脏病学协会（AEPC）指南》  ：室间隔完整的大动脉转位患者的管理


      体液超负荷会对术后的初始病程产生深远的影响，因此，对液体的进出进行系统的跟进非常重要 。该指南认为，室间隔完整的患者大动脉转位术后出现因低血容量引起的低血压可以用推注 5-10 ml/kg 的5％白蛋白、生理盐水或新鲜冷冻血浆来治疗[4] 。


      图片  2017 《国际急性透析质量创议组织（ADQI）第20届国际会议共识》：心脏和血管手术相关性急性肾损伤


      该共识认为在心脏手术术前通过补充外源性白蛋白来纠正低白蛋白血症（水平<4 g/dL）在非体外循环心脏手术中具有肾脏保护作用 。对于心外术中出现低蛋白血症的患者，同样可给予白蛋白，用于预防术后出现急性肾损伤[5] 。

      图片  2016 德国 《血液成分和血浆衍生物治疗的跨部门指南》


      该指南推荐人血白蛋白溶液（5％）可用于心脏手术和心肺转流术泵启动中，以纠正血容量不足及稳定血流动力学 。

      该指南同时认为在使用人血白蛋白（4%-5%）进行体外循环泵注时显示了明显的益处（血小板下降减少，失血减少，一项研究报告死亡率较低），而最近的一项meta分析提示，相较于人血白蛋白，采用羟乙基淀粉制剂合成胶体溶液治疗的患者失血更多 ，再手术和输血率均有提高[6] 。

      二、指南对于人血白蛋白在心脏手术中使用剂量选择也有所推荐

      图片  2017 《斯坦福大学医疗健康中心静脉输注白蛋白指南》


      该指南认为在心脏移植术后，输注人血白蛋白可能对治疗白蛋白≤3 gm/dL的患者的全身水肿有效 。

      该指南对于白蛋白使用的剂量建议如下：

      ①. 25％白蛋白 25 gm IV BID x2剂（或12.5 gm IV q6h x4剂）可与利尿剂联合使用；

      ②.监测尿量和容量状态 ，需每日评估。如成功实现利尿，可调整白蛋白用量，直至血清白蛋白> 3 gm / dL，但必须每日评估调整[7] 。

      图片  2010 《美国大学联合会白蛋白使用指南》、《心胸外科手术扩容白蛋白使用指南》


      上述两个指南认为行心肺转流术的患者的血管内胶体渗透压显著降低 。在术后早期阶段，由于外周血管扩张，此类患者通常需要扩容。此时最佳扩容剂是白蛋白，当患者需要时应立即提供。

      在心肺转流术后患者中使用白蛋白的指导原则如下 ：

      ①.在术后早期（定义截止术后最长3小时内）按临床所需体积通过输液器给予5％白蛋白 ；

      ②.如需大剂量补充 ，则应在给予1500 mL白蛋白后改为生理盐水[8]。

       
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      小  结


      血清白蛋白水平对于心脏手术预后影响较大 ，术后白蛋白水平较低的患者拥有更差的预后。

      白蛋白的诸多生理特性可以帮助医生更好地进行心脏手术患者的液体管理，多个指南/共识均推荐在心脏手术围术期使用白蛋白，在术前给予白蛋白以纠正低白蛋白血症 ，白蛋白还可用于心脏手术和心肺转流术泵启动，治疗术后低血容量引起的低血压，或者术后白蛋白≤3 gm/dL的患者的全身水肿。

      参考文献：
      [1]张海波.人血白蛋白在心外科围手术期的临床应用[J].临床药物治疗杂志,2019,17(10):28-32.
      [2]秦英,李慧博,张海波.人血白蛋白在心脏手术中的优势[J].临床药物治疗杂志,2018,16(12):80-82.
      [3]Berbel-Franco D, et al. The influence of postoperative albumin levels on the outcome of cardiac surgery. J Cardiothorac Surg. 2020 May 11;15(1):78.
      [4]Sarris GE, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2017 Jan;51(1):e1-e32.
      [5]Nadim MK, et al. J Am Heart Assoc. 2018 Jun 1;7(11):e008834.
      [6]Executive Committee of the German Medical Association on the Recommendation of the Scientific Advisory Board. - Revised. Transfus Med Hemother. 2016 May;43(3):223-32.
      [7]L Benefit, M Benefit - stanfordhealthcare.org. Guidelines for intravenous albumin administration at Stanford health care. 2017  
      [8]University Hospital Consortium. GUIDELINES FOR USE OF ALBUMIN. 2010
      来源：医学界心血管频道
      025-52644600






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